Introdução
Os transtornos parafílicos formam uma categoria diagnóstica que é complexa e, ao longo da história, controversa no âmbito da psiquiatria e da saúde mental, e que se refere a padrões persistentes e intensos de excitação sexual atípica que ocorrem na forma de pensamentos, fantasias, impulsos e/ou comportamentos. Esses padrões se distinguem daqueles que geralmente caracterizam a estimulação genital ou o carinho preparatório com parceiros humanos normativos em termos fenotípicos, que são fisicamente maduros e capazes de consentir, bem como de exercer essa capacidade de forma autônoma. Para entender esses fenômenos na atualidade, é preciso um trabalho detalhado e rigoroso, que permita distinguir com clareza as meras variações da sexualidade humana — as parafilias — daquelas que realmente se qualificam como transtornos, ou seja, quando o padrão de excitação sexual está ligado a sofrimento clinicamente significativo, a um prejuízo funcional relevante OU a um risco real de dano, tanto para o próprio sujeito quanto para terceiros. A quinta edição do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5) consolidou essa distinção de forma mais clara e organizada, ao definir critérios diagnósticos mais rigorosos para diferenciar comportamentos sexuais atípicos, mas não prejudiciais, dos que são considerados patológicos e que necessitam de intervenção clínica. Este avanço conceitual é um marco significativo na psiquiatria e na psicologia, pois diminui o estigma em relação à diversidade sexual e previne a patologização de comportamentos que não são prejudiciais. Entretanto, essa diferenciação continua a ser objeto de intensos debates entre acadêmicos e profissionais, especialmente no que diz respeito à sua validade científica, à sua utilidade prática no atendimento clínico e à possibilidade de que tais classificações sejam mal interpretadas ou empregadas de forma indevida em processos legais e em contextos forenses.
Essas questões ilustram a complexidade do assunto e a necessidade de uma revisão contínua e atualização dos critérios diagnósticos, considerando os avanços científicos, as mudanças culturais e as preocupações éticas.
A história dos transtornos parafílicos na psiquiatria dos Estados Unidos é repleta de tentativas de rotular comportamentos sexuais desviantes como patologias, enquanto se lidava com pressões sociais, legais e científicas. Desde a primeira versão do DSM, em 1952, diagnósticos como pedofilia e sadismo sexual foram mantidos como válidos, sob a designação inicial de desvios sexuais.
Ainda assim, a tentativa de patologizar a violência sexual não sádica perpetrada contra adultos — como na proposta de inclusão do Transtorno Coercitivo Parafílico — encontrou uma firme e duradoura oposição em muitos círculos. Joanna Bourke, em suas investigações, detalha como, entre 1952 e 2013, os grupos de trabalho que elaboraram e revisaram o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) tiveram longas e intensas discussões sobre a possível inclusão de estupradores como portadores de doenças mentais.
Essa rejeição à patologização era embasada por diversos argumentos que, muitas vezes, se sobrepunham e se reforçavam. Primeiramente, a enorme incerteza e dificuldade em delimitar o que poderia ser considerado uma agressão sexual “normal” entre homens levantavam sérias questões sobre os critérios diagnósticos e a possibilidade de se estabelecer fronteiras claras entre comportamentos socialmente aceitos e aqueles que deveriam ser considerados patológicos.
Também as inquietações feministas foram fundamentais nesse debate, visto que muitas ativistas temiam que a definição de um diagnóstico psiquiátrico próprio para estupradores servisse como uma forma de desculpa ou justificativa para ações prejudiciais, desviando a responsabilidade individual e social dos agressores.
Outro aspecto que encontrou resistência dizia respeito ao medo de que a psiquiatria fosse mal utilizada no contexto judicial. Temia-se que classificar estupradores como portadores de doença mental pudesse ser utilizado como estratégia de defesa, resultando em penas atenuadas ou até mesmo na impunidade, o que comprometeria a justiça para com as vítimas.
Além disso, muitos profissionais da psiquiatria desejavam salvaguardar sua profissão de possíveis invasões e críticas de ativistas antipsiquiátricos, que consideravam a medicalização de comportamentos criminosos uma ameaça à credibilidade e à autonomia da área. Dessa maneira, a discussão em torno da patologização da violência sexual não sádica contra adultos foi continuamente entrelaçada por uma série de complexos argumentos de natureza ética, legal, social e profissional, que inviabilizaram a adoção de propostas como o Transtorno Coercitivo Parafílico no DSM por longas décadas.
Bourke sublinha que a elite da profissão preservou uma distinção firme entre a excitação provocada pela dor (sadismo patológico) e a excitação provocada pela falta de consentimento (estupro preferencial), recusando-se a patologizar esta última. Essa recusa, mesmo diante de propostas repetidas, até mesmo antes do DSM-5, mostra os limites que a própria psiquiatria se colocou na ampliação de sua área de atuação sobre a violência sexual do dia a dia.
Simultaneamente, na Classificação Internacional de Doenças, décima edição, essas condições eram agrupadas sob a denominação Transtornos de Preferência Sexual, com categorias como fetichismo, travestismo fetichista e sadomasoquismo. O Grupo de Trabalho que se ocupou da Classificação de Transtornos Sexuais e Saúde Sexual, designado pela Organização Mundial da Saúde para a décima primeira revisão, propôs diversas alterações significativas. Richard B. Krueger et al. descreveram o processo de revisão, que renomeou o agrupamento para Transtornos Parafílicos e limitou a inclusão a padrões de excitação sexual centrados em indivíduos não consentidores (e/ou incapazes de consentir) ou associados a sofrimento significativo ou risco imediato de dano ou morte.
Assim, comportamentos como fetichismo, travestismo fetichista e sadomasoquismo foram sugeridos para serem eliminados, com a justificativa de que se tratam de comportamentos consensuais ou solitários, que não causam dano algum e, portanto, não merecem ser classificados como transtornos mentais nem requerem uma vigilância em saúde pública. Em seu lugar, novas categorias foram propostas, incluindo o Transtorno de Sadismo Sexual Coercitivo e o Transtorno Frotteurístico, assim como categorias adicionais para outros padrões que envolvem não consentimento (e/ou incapacidade de consentir) ou comportamentos solitários, ou até mesmo com parceiros que consentem, mas que ocorrem com sofrimento ou risco significativo.
A lógica que sustentava essas propostas estava relacionada ao papel da OMS como agência global de saúde pública e à função da CID como ferramenta para notificação e planejamento de serviços, com foco em condições que têm um impacto clínico e social mensurável.
Na quinta edição do DSM, a diferença entre parafilia e transtorno parafílico foi oficialmente reconhecida. Parafilia passou a ser considerada qualquer interesse sexual intenso e duradouro, distinto da estimulação genital ou do afeto preparatório com parceiros humanos fenotipicamente normais, maduros fisicamente e capazes de consentir. Já o transtorno parafílico requer que a parafilia cause angústia ou prejuízo ao sujeito OU que cause dano a outros. Charles Moser fez uma análise crítica dessa formulação e destacou suas incoerências lógicas. De acordo com ele, a definição de parafilia é ainda muito ampla e pouco aplicada na prática, sem evidências empíricas que comprovem sua confiabilidade ou validade. Por outro lado, o critério A menciona a duração de seis meses como uma diretriz geral, sem a intenção de estabelecer um limite rígido, mas a falta de informações sobre como a intensidade do interesse pode variar ao longo do tempo torna difícil sua aplicação. Moser também aponta que um sofrimento breve pode transformar uma parafilia em um transtorno, e que, após a resolução do sofrimento, o indivíduo mantém o diagnóstico por cinco anos antes de ser considerado em remissão completa, sem voltar ao status de mera parafilia. Isso resulta na perpetuação do sofrimento, mesmo que não haja provas que apoiem essa ideia.
Quando se trata de parafilias que envolvem a violação da lei – como exibicionismo, frotteurismo e voyeurismo –, a simples realização do ato com uma pessoa que não consente (ou que não tem capacidade para consentir) é suficiente para que se faça o diagnóstico. Nesse sentido, especificadores como “em ambiente controlado” dificultam a possibilidade de remissão, equiparando, na prática, o crime a um transtorno mental permanente.
Jerome C. Wakefield analisou as propostas para o DSM-5 por meio da análise da disfunção nociva, argumentando que, embora os critérios propostos sejam um avanço ao distinguir parafilias de transtornos parafílicos, eles ainda são conceitualmente inválidos e suscetíveis a abusos forenses. Wakefield ressalta a função crucial das leis sobre predadores sexuais violentos, que possibilitam a internação civil preventiva de alguém que já cumpriu pena criminal se, após avaliação, for considerado portador de um transtorno mental que o torne propenso a cometer novos crimes. Nesses casos, identificar um transtorno parafílico é a condição sine qua non para a internação compulsória por tempo indeterminado em alguns Estados Americanos, o que eleva a necessidade de rigor conceitual. Embora a proposta de incorporar um critério baseado no número de vítimas – geralmente duas ou três – tenha sido feita com a intenção de diminuir os falsos positivos em casos de pacientes não cooperativos, Wakefield a considera arbitrária e insuficiente, uma vez que comportamentos repetidos podem surgir de motivações oportunistas, impulsivas ou relacionadas a outros transtornos, em vez de indicarem um padrão parafílico subjacente. A tentativa de incluir a hebefilia (excitação em relação a adolescentes púberes) na definição de pedofilia, criando o termo pedohebefilia, também foi alvo de críticas por confundir imaturidade física com uma disfunção sexual, uma vez que, em muitos estudos sobre a sexualidade humana, a atração por indivíduos no final da adolescência se encontra dentro da variação normal.
A ideia do Transtorno Coercitivo Parafílico, que se baseava na excitação proveniente da coerção em si, foi descartada, em parte porque a habilidade de se excitar em situações de coerção pode ser vista como uma parte da sexualidade normal que é geralmente reprimida, e não como uma disfunção.
Como diagnosticar?
Os métodos diagnósticos contemporâneos baseiam-se, em grande parte, na avaliação clínica estruturada, que incorpora uma história sexual detalhada, a descrição de fantasias, impulsos e comportamentos ao longo de pelo menos seis meses, e a consideração das consequências em termos de sofrimento, prejuízo ou dano a terceiros. O clínico deve determinar se o padrão de excitação é sustentado, concentrado e intenso, em contraste com episódios breves, oportunistas ou resultantes de outras condições, como episódios maníacos, demência ou intoxicação por substâncias.
É crucial excluir diagnósticos diferenciais: comportamentos semelhantes podem aparecer em transtornos de conduta, personalidade antissocial ou devido ao uso de substâncias, mas não constituem um padrão parafílico persistente. Dados colaterais – boletins de ocorrência, testemunhos de vítimas, laudos pré-existentes – muitas vezes acompanham o autorrelato, especialmente (mas não somente) em avaliações forenses, quando o sujeito tem a tendência de atenuar ou mesmo negar o conteúdo das suas fantasias.
Em alguns centros especializados, técnicas fisiológicas, como a pletismografia peniana, são utilizadas para medir as preferências de excitação, mas sua validade e aceitação ética são questionadas, e elas não são consideradas um critério diagnóstico oficial.
A entrevista clínica com altos especialistas continua a ser o eixo central, guiada pelos critérios A e B do DSM-5 ou pelas diretrizes fundamentais da CID-11, que destacam a importância da persistência do padrão e da ação ou sofrimento notável.
O valor clínico desses diagnósticos ainda é objeto de discussão. Moser observa que, em quase 500 milhões de avaliações médicas, os diagnósticos de sadismo ou masoquismo sexual foram raros, indicando que sua função se limita ao sistema de justiça criminal, em que são usados como justificativa para internações longas em países de primeiro mundo. A APA, por outro lado, sustenta a inclusão com a justificativa de que padrões de excitação que envolvem não consentimento ou que apresentam risco significativo são considerados transtornos mentais que afetam a saúde pública. A CID-11 se alinha mais aos princípios de direitos humanos e à função de notificação internacional ao focar em condições com relevância sanitária e ao excluir práticas consensuais que não causam dano. Em ambos os sistemas, o diagnóstico não se fundamenta apenas no comportamento ilegal, mas sim na presença de um padrão interno de excitação que vai além da variação normativa, resultando em consequências clínicas ou sociais significativas.
Em função da complexidade dos transtornos parafílicos, é essencial manter uma atitude diagnóstica cuidadosa, que saiba equilibrar a identificação de quadros que possam ser prejudiciais com o respeito à variedade da sexualidade humana e à prevenção de uma patologização excessiva. A evolução das classificações, desde as pioneiras até as mais recentes do DSM-5 e da CID-11, mostra tentativas contínuas de aprimorar os limites entre o que é considerado desvio, crime ou transtorno mental.
Apesar de as ferramentas diagnósticas atuais – focadas na avaliação clínica minuciosa, na diferenciação entre padrões consistentes e na exclusão de variáveis confundidoras – fornecerem um quadro de funcionamento, a validade conceitual e a utilidade prática ainda se baseiam em pesquisa empírica constante e em uma vigilância ética sobre o uso forense. Apenas uma perspectiva que integre o reconhecimento do sofrimento e do dano, assim como os limites do conhecimento científico, poderá impedir que as categorias diagnósticas se tornem instrumentos de controle social em vez de ferramentas de cuidado e entendimento.
Fantasias Sexuais Parafílicas e Psicopatologia
As fantasias sexuais constituem um fenômeno praticamente universal na experiência humana, manifestando-se como imagens mentais, cenários imaginários ou padrões de pensamento capazes de gerar excitação erótica, independentemente da presença de um estímulo externo concreto (Perrotta, 2021; Sayin, 2019). Elas podem surgir de forma espontânea durante a atividade sexual, a masturbação ou mesmo em momentos de repouso, servindo tanto como veículo de compensação psíquica quanto como espaço de exploração de desejos que, por restrições sociais, morais ou circunstanciais, permanecem no plano da imaginação.
Do ponto de vista fisiológico, tais construções mentais não implicam necessariamente desvio ou patologia; ao contrário, integram o funcionamento normal da sexualidade, permitindo a elaboração de tensões, a ampliação do prazer e a manutenção da flexibilidade psíquica diante das limitações da realidade. A literatura clássica e contemporânea reconhece que a maior parte das pessoas experimenta fantasias que incluem elementos atípicos — dominação, submissão, objetos inanimados, situações de risco controlado ou cenários que desafiam as normas convencionais de intercurso — sem que isso configure, por si só, um transtorno (Sayin, 2019). A distinção crucial emerge quando a fantasia deixa de ser um recurso acessório e passa a ocupar o centro exclusivo da excitação, tornando-se rígida, compulsiva e interferente no funcionamento cotidiano, no bem-estar subjetivo ou na integridade de terceiros (Perrotta, 2021).
Historicamente, a fronteira entre o fisiológico e o psicopatológico foi traçada de maneira oscilante e frequentemente marcada por julgamentos morais. No final do século XIX, Krafft-Ebing, em Psychopathia Sexualis, catalogou uma vasta gama de comportamentos e fantasias como perversões, incluindo práticas que hoje são reconhecidas como variações consensuais ou meras expressões da diversidade sexual (Sayin, 2019). Freud, por sua vez, situou a perversão no interior do desenvolvimento psicossexual normal, entendendo-a como fixação em pulsões parciais que, na ausência de integração sob a primazia genital, poderiam persistir na vida adulta (Perrotta, 2021). A noção kleiniana de fantasia inconsciente expandiu significativamente o entendimento do funcionamento psíquico, ao considerá-la como um conteúdo fundamental e primordial da vida mental, presente desde os primeiros momentos após o nascimento. Segundo essa perspectiva, a fantasia inconsciente não é apenas um elemento acessório ou secundário, mas constitui a base sobre a qual se estruturam os processos mentais, influenciando profundamente a maneira como o indivíduo percebe e interpreta o mundo ao seu redor. Além disso, Melanie Klein destacou que essas fantasias estão intrinsecamente ligadas à experiência corporal, ou seja, às sensações físicas e às necessidades biológicas do bebê, o que evidencia uma conexão indissociável entre o corpo e a mente desde os estágios iniciais do desenvolvimento. Outro ponto fundamental dessa concepção é a relação das fantasias inconscientes com as chamadas relações de objeto, que são as formas como o sujeito se vincula emocionalmente às figuras significativas em sua vida, especialmente nos primeiros anos. Assim, a teoria kleiniana propõe que as fantasias inconscientes moldam e são moldadas pelas interações com os objetos primários, como a mãe ou os cuidadores, tornando-se elementos centrais na constituição da subjetividade e na dinâmica dos vínculos afetivos.
De qualquer forma, a linguagem moralista associada ao termo “perversão” foi gradualmente substituída, a partir das contribuições de Robert Stoller e de outros autores, pelo conceito mais neutro de parafilia, que descreve interesses sexuais intensos e persistentes desviantes da estimulação genital normativa com parceiros humanos maduros e capazes de consentir (Perrotta, 2021).
O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, em sua quinta edição, consolidou a separação entre parafilia — o interesse atípico per se — e transtorno parafílico, este último exigindo a presença de sofrimento clinicamente significativo, prejuízo funcional ou risco de dano a si ou a outrem (American Psychiatric Association, 2013). Essa diferenciação representa um avanço importante na redução do estigma, embora continue a gerar controvérsias quanto à validade empírica dos critérios, especialmente em contextos forenses, em que o diagnóstico pode justificar medidas de contenção civil prolongada, como comentado anteriormente (Moser, 2016; Wakefield, 2011).
A psicopatologia das fantasias parafílicas não reside meramente no conteúdo da fantasia, mas na relação que o sujeito estabelece com ela. Quando a fantasia é egossintônica, flexível e coexistente com outras formas de excitação e satisfação, ela permanece no domínio da variação fisiológica. O problema surge quando se torna egodistônica, exclusiva, compulsiva e acompanhada de culpa, vergonha, ansiedade ou interferência em esferas laborais, afetivas, sociais e na vida de terceiros (Perrotta, 2021). Estudos neurobiológicos sugerem que padrões de hiperativação do sistema límbico, combinados à hipoativação do córtex pré-frontal, podem favorecer a impulsividade e a dificuldade de inibição, enquanto mecanismos de condicionamento e plasticidade cerebral reforçam associações entre estímulos atípicos e recompensa sexual (Sayin, 2019).
É importante ressaltar que fatores etiológicos multifatoriais — traumas precoces, exposições sexuais na infância, falhas na qualidade do vínculo materno-infantil e disposições constitucionais — contribuem para a consolidação de fixações que transformam a fantasia em necessidade imperiosa (Perrotta, 2021). Em termos psicodinâmicos, a organização perversa distingue-se por uma rigidez defensiva marcante, que se manifesta na dificuldade do indivíduo em flexibilizar suas respostas emocionais diante de situações internas ou externas que provoquem desconforto. Essa rigidez impede a elaboração de conflitos psíquicos de maneira saudável, levando o sujeito a recorrer a mecanismos de defesa pouco adaptativos. Entre esses mecanismos, destaca-se o uso da erotização como uma estratégia central para afastar ou neutralizar sentimentos de angústia e ansiedade. A erotização, nesse contexto, não se limita à esfera sexual, mas envolve a transformação de experiências emocionais em excitação, desviando o foco do sofrimento psíquico para sensações prazerosas ou estimulantes. Além disso, há uma tendência pronunciada a reduzir o outro a um objeto interno composto, ou seja, o indivíduo com organização perversa enxerga as pessoas ao seu redor não como sujeitos autônomos e complexos, mas como partes ou funções destinadas a satisfazer suas próprias necessidades e desejos. Essa visão objetificante impede o estabelecimento de relações interpessoais autênticas, já que o outro é privado de sua alteridade e de sua capacidade de reciprocidade genuína, tornando-se apenas um instrumento para o alívio das tensões internas do sujeito perverso.
A prática clínica evidencia com frequência erros diagnósticos decorrentes da confusão entre simples parafilia e transtorno parafílico. Instrumentos tradicionais, como o MMPI-II, captam traços de personalidade associados, mas falham em mapear detalhadamente o universo parafílico do paciente (Perrotta, 2021). Abordagens mais integrativas, que combinam anamnese aprofundada com questionários específicos voltados à matriz sexual individual, permitem identificar não apenas a presença de interesses atípicos, mas também sua intensidade, exclusividade, impacto funcional e eventual comorbidade com outros transtornos de personalidade.
Em amostras clínicas, a taxa de equívocos diagnósticos chega a superar um quinto dos casos, concentrando-se especialmente nas faixas etárias mais jovens, nas quais a imaturidade psíquica e a experimentação sexual ainda em consolidação dificultam a discriminação entre variação transitória e padrão consolidado (Perrotta, 2021).
A idade madura, por outro lado, parece correlacionar-se com menor frequência de erros, possivelmente pela maior estabilidade dos padrões e pela capacidade de autorrelato mais preciso.
Além das parafilias clássicas — exibicionismo, voyeurismo, fetichismo, sadismo e masoquismo sexuais —, práticas contemporâneas como o BDSM exigem particular cautela. Formas suaves e intermediárias, baseadas em consentimento, palavras de segurança e ausência de dano físico ou psicológico significativo, configuram variações sexuais e objetos de prazer sexual (SEPOs) que ampliam o repertório erótico sem preencher critérios de transtorno (Sayin, 2019). Somente quando o sofrimento extremo, a lesão, a ausência de controle e a exclusividade tornam-se dominantes é possível falar em parafilia patológica.
Do mesmo modo, a resposta sexual expandida (RSE), caracterizada por orgasmos múltiplos, prolongados ou em status orgásmico, não deve ser confundida com hipersexualidade patológica ou ninfomania. Mulheres capazes de atingir dezenas de orgasmos em uma única relação sexual, desde que mantenham controle, satisfação e ausência de prejuízo funcional, exemplificam uma capacidade fisiológica aprendida e treinável, distinta da compulsão desregulada (Sayin, 2019).
A hipersexualidade não patológica coexiste com valores éticos, monogamia possível e ausência de danos sociais, enquanto a forma patológica costuma acompanhar problemas de personalidade ou quadros psiquiátricos coexistentes, gerando sofrimento e disfunção.
A delimitação precisa entre fantasia parafílica fisiológica e psicopatologia exige, portanto, uma abordagem clínica rigorosa, sensível ao contexto cultural, ao consentimento e à subjetividade do indivíduo. Critérios baseados exclusivamente na atipicidade do conteúdo ou somente na ilegalidade do ato mostram-se insuficientes e passíveis de abuso (Bourke, 2023; Krueger et al., 2017). A avaliação deve privilegiar a persistência do padrão, a exclusividade da fonte de excitação, a presença de sofrimento ou dano e a exclusão de diagnósticos diferenciais como mania, uso de substâncias ou transtornos de personalidade (American Psychiatric Association, 2013; World Health Organization, 2022). Somente assim a psiquiatria e a psicologia evitam tanto a patologização excessiva da diversidade sexual quanto a subestimação de padrões verdadeiramente prejudiciais, cumprindo sua função de cuidado sem se transformar em instrumento de controle social.
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Médico psiquiatra. Professor Livre-Docente pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do ABC durante 26 anos. Coordenador do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da FMABC por 20 anos, Pesquisador do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria da FMUSP (GREA-IPQ-HCFMUSP) durante 18 anos e Coordenador do Ambulatório de Transtornos da Sexualidade da Faculdade de Medicina do ABC (ABSex) durante 22 anos. Tem correntemente experiência em Psiquiatria Geral, com ênfase nas áreas de Dependências Químicas e Transtornos da Sexualidade, atuando principalmente nos seguintes temas: Tratamento Farmacológico das Dependências Químicas, Alcoolismo, Clínica Forense e Transtornos da Sexualidade.
