“Quando atendia um adolescente no meu consultório, mesmo na presença dos pais dele, uma onda de calor percorria o meu corpo. Mesmo sem queixas sobre problemas nos genitais, eu dizia ao paciente que, como médico, deveria examinar tudo. Os pais geralmente não diziam qualquer coisa e nem percebiam o meu desejo e a minha excitação. Como atendia usando um grande avental branco, a minha ereção não era percebida por ninguém, quando tocava e examinava os pênis e bolsas escrotais dos meus adolescentes…”
(Anônimo)
Excerto – Sob o Avental
A sonoridade do discurso é marcada por uma tensão entre a aparente normalidade da prática médica e a revelação de um desejo oculto e inapropriado. O uso de palavras como “onda de calor”, “excitação”, “ereção” e “tocava e examinava” cria uma sensação de grande desconforto e inquietação no leitor. A sonoridade é clínica em alguns momentos, refletindo a linguagem técnica de um médico, mas também carrega uma carga sexual subjacente que é perturbadora e criminosa. A repetição de termos relacionados ao corpo (“calor”, “ereção”, “excitação”, “pênis”, “bolsas escrotais”) reforça a natureza física e visceral do discurso, o “baixo corporal”, enquanto a menção ao “grande avental branco” cria uma imagem de autoridade e proteção que contrasta com a transgressão que está sendo descrita. A sonoridade geral é, portanto, ambígua: por um lado, parece justificar a ação como parte de um exame médico rotineiro; por outro, revela uma intenção oculta que subverte a ética profissional.
O discurso também revela um campo de interação entre diferentes vozes. A voz do médico se apresenta como uma figura de autoridade e conhecimento. Ele justifica suas ações como parte da sua responsabilidade profissional (“como médico deveria examinar tudo”). Essa voz tenta se legitimar através do uso de uma linguagem técnica e da referência ao avental branco, símbolo de sua profissão e autoridade. A voz do desejo oculto é o grito do desejo sexual inapropriado e desviado. Essa voz é revelada através de expressões como “onda de calor”, “ereção” e “meu desejo”. Essa voz entra em conflito com a voz do médico profissional, criando uma tensão dialógica. O discurso, portanto, não é monolítico, mas sim um espaço onde essas duas vozes coexistem e competem. Outra voz que se destaca no discurso é a voz do silêncio dos pais da vítima. Embora os pais e o paciente não falem diretamente no discurso, suas vozes estão presentes de forma implícita. A passividade dos pais (“não diziam qualquer coisa”) e a suposta inocência do paciente (“nem percebiam o meu desejo”) são elementos que contribuem para a dinâmica de poder descrita. A falta de reação dos pais e a vulnerabilidade do paciente reforçam a posição de autoridade do médico, mas também destacam a violação ética que está ocorrendo.
Podemos ainda perceber uma outra voz nesse discurso polifônico: a voz implícita da sociedade e da ética médica, que estabelece os limites do comportamento profissional. Essa voz não é expressa diretamente no discurso, mas está presente como um pano de fundo que contrasta com as ações descritas. A transgressão do médico é, portanto, um diálogo não apenas com o paciente e os pais, mas também com as normas sociais e profissionais que ele está violando. É um pano de fundo sombrio e devastador, mas travestido de avental branco.
Introdução
O abuso sexual de pacientes por parte de profissionais da saúde é uma violação grave e inaceitável da ética médica e de diversas Leis, com consequências devastadoras para as vítimas. Apesar de ser amplamente condenado, esse problema persiste em diversos sistemas de atendimento ao redor do mundo. Estudos e análises têm buscado quantificar a extensão desse fenômeno, embora a verdadeira magnitude seja difícil de determinar devido à subnotificação e às barreiras enfrentadas pelas vítimas ao denunciar esses crimes.
Nos Estados Unidos, uma análise de 2016 do National Practitioner Data Bank (NPDB) revelou que, entre 2003 e 2013, 862 médicos foram disciplinados por má conduta sexual, totalizando 974 processos disciplinares. Esse número representa menos de 0,1% de todos os médicos licenciados no país, com uma taxa de aproximadamente 9,5 ações disciplinares por 10.000 médicos a cada 10 anos (AbuDagga, Wolfe, Carome, & Oshel, 2016). No entanto, esses dados não detalham a natureza específica da má conduta sexual, nem indicam quantos casos envolviam pacientes.
Em comparação, um estudo canadense de 2011 mostrou uma taxa de 25,1 ações disciplinares por 10.000 médicos a cada 10 anos por má conduta sexual, o que é 2,6 vezes maior do que a taxa observada nos Estados Unidos (Alam, Klemensberg, Griesman, & Bell, 2011). Essa diferença sugere que o sistema canadense pode ser mais eficaz na detecção e punição de médicos que cometem abusos sexuais, e não que os médicos canadenses sejam mais propensos a esse tipo de comportamento.
Subnotificação e Barreiras à Denúncia
A subnotificação é um dos principais desafios para entender a verdadeira extensão do problema. Muitas vítimas não denunciam o abuso devido a sentimentos de vergonha, culpa ou medo de não serem levadas a sério, especialmente considerando o desequilíbrio de poder entre médicos e pacientes (AbuDagga, Carome, & Wolfe, 2019). Além disso, o processo de investigação e as consequências legais podem ser traumáticos para as vítimas, levando-as a retirar suas queixas.
Um estudo de 1996 com médicos membros da American Medical Association (AMA) revelou que 3,4% dos entrevistados admitiram ter tido contato sexual com seus pacientes, o que sugere que a taxa real de abuso pode ser significativamente maior do que a indicada pelos dados de processos disciplinares (Bayer, Coverdale, & Chiang, 1996).
Fatores que contribuem para a Persistência do Problema
Vários fatores contribuem para a persistência do abuso sexual de pacientes por médicos. Entre eles, destacam-se:
Falta de Denúncia: Muitos casos não são denunciados devido ao medo, vergonha ou falta de conhecimento sobre como proceder com uma queixa.
Falta de Ação por Parte das Instituições: Hospitais e organizações de saúde às vezes podem ignorar ou contornar os requisitos mandatórios quanto aos relatos para os conselhos médicos fatos sobre médicos que cometem abusos (Federation of State Medical Boards, 2016).
Falta de Disciplina Efetiva: Mesmo quando os médicos são disciplinados, muitos continuam a praticar a medicina. Um estudo de 2016 mostrou que mais da metade dos médicos disciplinados por abuso sexual desde 1999 ainda estavam licenciados para praticar (Hart, 2016).
Características gerais dos profissionais agressores sexuais
Existem várias características individuais, situacionais e ambientais que têm sido apontadas entre profissionais de saúde que cometem alguma forma de ofensa sexual contra seus pacientes. Essas características podem então ser agrupadas em categorias, tais como:
Características de personalidade e comportamento
Ausência de empatia afetiva e falta de remorso: a capacidade de empatia é crucial na prática terapêutica, e muitos agressores demonstram uma falta significativa dessa capacidade (Gonsiorek, 1987). Eles podem não entender ou se importar com o impacto das suas ações em seus pacientes. A falta de remorso é outra característica frequente.
Abuso de poder e controle: os terapeutas têm uma posição de poder sobre seus clientes e agressores, podem abusar dessa posição para manipular ou controlar os clientes (Schoener et al., 1987). Eles podem usar sua influência para explorar ou abusar sexualmente de seus pacientes.
Enfoque excessivo em si mesmos: muitos agressores têm um foco excessivo em si mesmos e em suas próprias necessidades, em vez de estarem centrados no bem-estar de seus clientes (Gonsiorek, 1987). Essa orientação voltada para si mesmos pode levar ao desenvolvimento de relacionamentos inadequados com os clientes.
Fatores situacionais
Isolamento: alguns agressores são ou se tornam pessoas solitárias, com pouco ou nenhum apoio social ou profissional dos seus pares (Gonsiorek, 1987). Essa falta de apoio pode contribuir para o abuso de um suposto poder através de relacionamentos inadequados.
Falta de supervisão externa: a falta de supervisão adequada pode permitir que alguns agressores se envolvam em comportamentos inadequados, muitas vezes sem consequências (Gonsiorek, 1987).
Ambiente de trabalho: a estrutura do ambiente de trabalho pode permitir que alguns agressores se envolvam em comportamentos inadequados. Por exemplo, um ambiente de trabalho que tolera o comportamento inadequado ou que não oferece protocolos ajustados para a supervisão pode criar um ambiente propício ao abuso (Schoener et al., 1987).
Outros fatores
Problemas não tratados: alguns agressores podem ter seus próprios problemas emocionais e mentais não tratados (Gonsiorek, 1987). Estes problemas podem ser gatilhos ou fatores contribuintes para o seu comportamento.
Uso de substâncias psicoativas: alguns agressores podem ter problemas com o uso de substâncias, o que pode exacerbar os seus problemas pré-existentes, prejudicar a crítica e tornar mais provável a prática de atos de agressão sexual (Gonsiorek, 1987).
Tipologia de Profissionais da Saúde que Ofendem Sexualmente
Schoener (1987) propôs o sistema de classificação abaixo (com grupos numerados originalmente de 0 a 5) para uso durante uma avaliação de perpetradores profissionais da saúde (em especial, psicoterapeutas). Baseia-se em sua experiência com mais de 1.000 casos:
0. Pessoas que têm pouco ou nenhum conhecimento dos padrões ético-profissionais. São pessoas que não receberam formação adequada ou cuja formação não lhes forneceu uma base completa sobre padrões éticos ou outros tópicos relacionados.
1. Pessoas saudáveis ou levemente “neuróticas”. Com estes indivíduos, a exploração sexual é isolada e relacionada com variáveis situacionais. O profissional da saúde exibe consciência do seu erro e do seu comportamento inadequado, bem como manifesta sinais de remorso.
2. Isolados. Esses terapeutas têm longa data de dificuldades emocionais significativas, e suas vidas são dominadas por seu trabalho. Eles se envolvem excessivamente com seus clientes e misturam as suas necessidades sociais e emocionais com o trabalho. Embora eles muitas vezes nem tentem fazer sexo com os seus pacientes, podem manifestar outras formas de comportamentos abusivos, como toques e exames físicos desnecessários e erotizados.
3. Transtornos de caráter compulsivo/parafílicos. Estes indivíduos são caracterizados pela compulsão da busca por sexo. Eles, às vezes, assediam inclusive os próprios colegas de trabalho, e podem mostrar sinais de perturbação do caráter. Eles se envolvem em atos repetitivos, sempre sob atuação sexual compulsiva.
4. Narcisistas. Esses indivíduos são caracterizados por explorar outras pessoas sem qualquer culpa verdadeira ou remorso. Perpetradores narcisistas podem se sentir grandiosos e pensar que sabem o que é melhor para as pessoas (APA, 2013), apesar da evidência flagrante ao contrário.
5. Psicóticos, limítrofes ou com Transtornos Neuro cognitivos. Estes infratores sofrem de alguma doença mental grave e de curso crônico. Frequentemente, eles apresentam julgamentos sociais distorcidos e demonstram problemas com a própria percepção do real.
Ao considerar o potencial de reabilitação, deve-se sempre pesar para o lado da proteção do público, ou seja, dos pacientes.
Bom, baseando-se na tipologia acima descrita, podemos considerar que, grosso modo, os profissionais categorizados nos grupos 3, 4 e 5 podem ser reabilitados tão-somente através de intensivos e individualizados tratamentos médico e psicossocial. Já entre aqueles profissionais do grupo 2, o prognóstico tende a ser variável, dependendo frequentemente da duração da vitimização. Como regra geral, o envolvimento com múltiplos pacientes usualmente é um mau prognóstico para qualquer reabilitação. Isso também é verdade, em geral, para qualquer envolvimento de longo prazo com um ou mais clientes.
Aqueles no grupo I, normalmente, têm um único envolvimento sexo-erótico sem evidência de problemas de limites com os clientes. Além disso, na categoria 1, estão os profissionais que usualmente perdem o controle durante uma única consulta com um cliente específico. Eles recuperam o controle rapidamente e, em algumas situações, estes profissionais da Categoria I ficam tão chateados com o incidente quanto o próprio paciente. Obviamente, esse texto não visa a desculpar comportamentos criminosos e eticamente não embasados…
Sugestões para a Entrevista e a Avaliação de Profissionais da Saúde que Ofendem Sexualmente
Algumas das informações necessárias para fazer uma avaliação especializada, bem como algumas sugestões para coletar dados relevantes estão mencionadas nesta seção. Na maioria dos casos, o profissional que realizará a avaliação do ofensor precisará obter documentações oficiais (protocolos de denúncia, por exemplo) do profissional-perpetrador para que reúna informações mais fidedignas.
Dados também devem ser coletados do próprio perpetrador tanto como pessoa quanto como profissional. Os dados pessoais são importantes para que os avaliadores possam entender o perpetrador com detalhes mais relevantes.
Primeiro, os dados devem ser coletados sobre todas as alegações de má conduta, estejam elas deitadas nos registros legais ou não. Os dados oficiais podem ser obtidos a partir dos depoimentos legais, na forma de transcrições de fitas de vídeo/áudio, reclamações escritas arquivadas em comitês de ética ou conselhos de revisão. Esses dados oferecem ao avaliador uma noção da natureza, extensão e gravidade do abuso e tornam menos provável a minimização ou a negação da gravidade do problema. Outrossim, essas informações fornecerão a base para todas as investigações adicionais e subsequentes com o agressor propriamente dito e com outros profissionais da saúde que ofenderam sexualmente.
Em segundo lugar, a avaliação deve incluir os resultados de quaisquer testes psicológicos anteriores que o terapeuta-perpetrador tenha sido submetido. O objetivo desta informação é avaliar o funcionamento psicológico do indivíduo ao longo do tempo. Os testes e avaliações médicas e/ou psicológicas pretéritos podem dar ao avaliador uma noção sobre os aspectos caracterológicos do perpetrador bem como sobre o seu funcionamento social e possíveis vulnerabilidades.
Terceiro, caso isso seja possível e disponibilizado, colegas que estão familiarizados com o trabalho do perpetrador podem ser convidados a falar sobre o comportamento do avaliado no ambiente de trabalho.
Todas essas informações devem servir para vários propósitos:
Podem fornecer detalhes sobre o comportamento do perpetrador nos ambientes de trabalho e fora deles
Podem fornecer uma compreensão mais objetiva sobre os papéis terapêuticos, limites, responsabilidades e jogos de poder nos ambientes de trabalho
Também podem dar informações sobre as intervenções organizacionais que foram e estão disponíveis ou que sejam necessárias nos ambientes de trabalho envolvidos.
Quarto, informações dos terapeutas/médicos que trabalharam com o perpetrador, enquanto um paciente, podem ser recolhidas, respeitando-se sempre os parâmetros ético-legais vigentes. Essas informações podem ser vitais para uma melhor avaliação do estado psicológico do perpetrador, aumentando a possibilidade de reabilitação.
Quinto, testes psicológicos atuais e validados, importantes para se atingir um quadro diagnóstico, devem ser feitos. Isso deve incluir testes objetivos e projetivos. Os testes psicológicos devem ser realizados por alguém que não seja o principal avaliador do caso; de qualquer forma, cada teste deve ser administrado e interpretado por uma pessoa que é altamente hábil em usar os testes específicos para a situação. Os resultados dos testes devem ser analisados em conjunção com outras fontes de dados e nunca podem ser usados como única ferramenta para descartar ou confirmar alguma forma de transtorno mental e do comportamento.
Finalmente, sexto, os dados das entrevistas feitas com o perpetrador devem ser coletados e descritos com detalhes. Devem incluir, no mínimo, as seguintes informações:
O histórico da prática médica, incluindo treinamento e supervisão
A explicação do perpetrador a respeito do porquê da vitimização
Dados relevantes para direcionar uma possível avaliação psicológica, exame psíquico detalhado (aspectos da personalidade, capacidade para mentir/ludibriar, mecanismos de defesa utilizados, mecanismos de atribuição da responsabilidade etc.)
Uma revisão cuidadosa junto ao avaliado de todas as situações de abuso denunciadas contra ele. Neste processo, a confidencialidade sobre as vítimas denunciantes e sobre terceiros deve ser mantida. (Nomes e outras informações de identificação não devem ser usadas a menos que já sejam do conhecimento explícito do perpetrador).
É importante repisar que muitos profissionais da saúde podem ser bastante sofisticados na defensiva, minimizando com maestria ou explicando seu comportamento. É mais fácil questioná-los já tendo estudado os relatos da(s) vítima(s), materiais de apoio fornecidos por comitês de investigação, terapeutas/médicos, testemunhas e outros.
No processo de entrevistar o agressor, os avaliadores podem obter informações sobre outras vítimas que não tenham sido divulgadas anteriormente ou que não estejam oficialmente reportadas. Nesses casos, o profissional avaliador deve seguir os requisitos obrigatórios estabelecidos pelos códigos ético-legais vigentes. Todas as informações recebidas e os relatórios feitos devem ser cuidadosamente manuseados para a proteção do próprio avaliador.
No processo de entrevista com o perpetrador, a pessoa avaliadora sempre deverá agir a partir de um ponto de vista ético sólido, reptando as afirmações do perpetrador que pode estar mostrando uma compreensão falha do seu próprio comportamento inadequado, ou mesmo minimizando, racionalizando, desculpando ou negando o comportamento vitimizador.
O objetivo das estratégias de confronto não é modificar a priori o comportamento do perpetrador, mas sim angariar mais informações para a avaliação. De cada desafio e resposta procedente, a pessoa avaliadora colherá mais informações sobre a vontade do perpetrador em colaborar, permitindo-se maior autoconsciência. Outrossim, é possível, através de boas entrevistas, avaliar os sentimentos de culpa e remorso, além de examinar criticamente comportamentos passados danosos, fatores de risco e fatores de proteção (Thompson, 1989).
Prevenção e Intervenção
É crucial que instituições e indivíduos que trabalham em saúde mental tomem medidas para prevenir a agressão sexual por parte dos profissionais da saúde. Essas medidas podem incluir:
Seleção rigorosa de profissionais: usar critérios de seleção rigorosos na contratação de profissionais, incluindo verificações de antecedentes e avaliações de saúde mental (Schoener et al., 1987).
Supervisão adequada: fornecer supervisão adequada e oportuna para profissionais, incluindo supervisão individual e em grupo (Gonsiorek, 1987).
Formação: proporcionar formação abrangente em ética e relações com os clientes para profissionais (Schoener et al., 1987).
Protocolos de denúncia: estabelecer protocolos de denúncia claros e fáceis de usar que garantam que todas as denúncias de agressão sexual sejam levadas a sério e investigadas de forma adequada (Schoener et al., 1987).
Apoio às vítimas: fornecer apoio e recursos aos sobreviventes da agressão sexual por parte de profissionais de saúde mental (Schoener et al., 1987).
Fatores de Mau Prognóstico
A primeira decisão ao fazer recomendações sobre reabilitação é se o indivíduo pode ser reabilitado o suficiente para retomar a prática profissional. Os seguintes tipos de profissionais podem ser considerados pobres candidatos à reabilitação:
Profissionais com importantes Transtornos de Personalidade (Narcisista, Antissocial, Limítrofe) ou indivíduos exploradores crônicos.
Profissionais que não enfrentarão os danos que os seus comportamentos causaram, e não acreditam que os seus comportamentos sexualmente e comprovadamente ofensivos foram antiéticos ou errados.
Profissionais psicologicamente instáveis ou emocionalmente prejudicados o suficiente para lidar com as tensões da prática profissional.
Profissionais incapazes de compreender limites éticos apropriados.
Indivíduos incapazes de ser honestos sobre seu comportamento e seus efeitos, apesar de comprovados.
Profissionais que, embora possam parecer inicialmente cooperativos, não estão dispostos a participar de um tratamento especializado.
Palavras Finais
O abuso sexual de pacientes por médicos é um problema grave que exige atenção imediata e ações concretas por parte da comunidade médica, instituições de saúde e autoridades regulatórias. A adoção de uma política de tolerância zero, a educação contínua de médicos e pacientes, e a implementação de medidas para facilitar a denúncia e a investigação são passos essenciais para proteger os pacientes e erradicar esse comportamento inaceitável. Profissionais experientes na área de Sexual Offenders devem participar mais ativamente nas avaliações dos profissionais que ofendem sexualmente seus pacientes.
Referências AbuDagga, A., Wolfe, S. M., Carome, M., & Oshel, R. E. (2016). Cross-sectional analysis of the 1039 U.S. physicians reported to the National Practitioner Data Bank for sexual misconduct, 2003-2013. PLoS One, 11(2), e0147800. Alam, A., Klemensberg, J., Griesman, J., & Bell, C. M. (2011). The characteristics of physicians disciplined by professional colleges in Canada. Open Medicine, 5(4), e166-e172. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA: American Psychiatric Publishing. Bayer, T., Coverdale, J., & Chiang, E. (1996). A national survey of physicians' behaviors regarding sexual contact with patients. Southern Medical Journal, 89(10), 977-982. Federation of State Medical Boards. (2016). Position statement on duty to report. Retrieved from https://www.fsmb.org/globalassets/advocacy/policies/position-statement-on-duty-to-report.pdf Gonsiorek, J. C. (1987). Intervening with psychotherapists who sexually exploit clients. In P. Keller & S. Heyman (Eds.), Innovations in clinical practice: A source book—Vol. 6 (pp. 17-30). Sarasota, FL: Professional Resource Exchange. Hart, A. (2016). AJC doctors as sex abuse investigation sparks improved patient protection. Retrieved from http://doctors.ajc.com/impact/ Schoener, G. R., Milgrom, J., & Gonsiorek, J. C. (1987). Psychotherapists' sexual involvement with clients: Intervention and prevention. Minneapolis, MN: Walk-In Counseling Center. Thompson, P. (1989). Assessment of the Counselor or Therapist who has become Sexually Involved with a Client. In: B. E. Sanderson (Ed.), It's Never OK: A Handbook for Professionals on Sexual Exploitation by Counselors and Therapists. Minnesota: Task Force on Sexual Exploitation by Counselors and Therapists.
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Médico psiquiatra. Professor Livre-Docente pelo Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foi Professor de Psiquiatria da Faculdade de Medicina do ABC durante 26 anos. Coordenador do Programa de Residência Médica em Psiquiatria da FMABC por 20 anos, Pesquisador do Grupo Interdisciplinar de Estudos de Álcool e Drogas do Instituto de Psiquiatria da FMUSP (GREA-IPQ-HCFMUSP) durante 18 anos e Coordenador do Ambulatório de Transtornos da Sexualidade da Faculdade de Medicina do ABC (ABSex) durante 22 anos. Tem correntemente experiência em Psiquiatria Geral, com ênfase nas áreas de Dependências Químicas e Transtornos da Sexualidade, atuando principalmente nos seguintes temas: Tratamento Farmacológico das Dependências Químicas, Alcoolismo, Clínica Forense e Transtornos da Sexualidade.